Общий подход при неотложных состояниях
Обследование для триажа
Каждый пациент, поступающий по поводу неотложного состояния, должен пройти триаж. Слово «триаж» французского происхождения и означает определение приоритетов при оказании помощи пациентам. Целью этого процесса является (i) принятие решения о том, требуются ли немедленные мероприятия для спасения жизни пациента, и (ii) распределение ресурсов между конкретными пациентами в ситуациях, когда ветеринарная помощь требуется одновременно нескольким пациентам. Каждой клинике важно разработать собственные протоколы триажа при оказании помощи пациентам с учетом особенностей этой клиники, но также важно помнить, что триаж служит первым контактом с владельцем животного, который часто бывает очень взволнован состоянием своего питомца, и не забывать об этом при общении с ним.
Традиционно триаж рекомендуют начинать с алгоритма «ABC» (Airways – Breathing – Circulation): оценивают проходимость дыхательных путей, состояние дыхания (дышит ли пациент самостоятельно? Есть ли признаки респираторного дистресса?) и кровообращения (есть ли признаки сохранности кровообращения или шока?) (Рисунок 1). Шок при клиническом осмотре можно выявить путем оценки следующих показателей перфузии: сохранность сознания, частота сердечных сокращений, качество пульса, цвет слизистых, время наполнения капилляров, проксимально-дистальный температурный градиент.
Оксигенотерапия
Основой терапии респираторного дистресса служит введение кислорода, которое следует начать уже во время триажа, сразу же после выявления дистресса. Существует несколько способов оксигенотерапии, и каждый имеет свои преимущества и ограничения (Таблица 1). После начала подачи кислорода следует выявить причину основного заболевания и по возможности приступить к его терапии.
Сосудистый доступ
Обеспечение сосудистого доступа – ключевое вмешательство при интенсивной терапии, поскольку пациентам часто требуется внутривенно (в/в) вводить жидкости или лекарственные препараты (Рисунок 2). Иногда (в частности, при шоке или выраженной дегидратации) сосудистый доступ обеспечить сложно. У более мелких животных для доступа к периферическим венам, например, головной (подкожной) или медиальной вене сафена, может потребоваться узкий катетер (например, 22G или 27G). Сосудистый доступ также можно установить, разместив в яремную вену катетер размером 18G или 20G. Наконец, при значительно затрудненной венозной катетеризации (например, на фоне выраженного обезвоживания, гиповолемического шока, остановки сердца и дыхания) можно установить внутрикостный (в/к) катетер в проксимальном отделе бедренной или плечевой кости (Рисунки 3 и 4). Хотя это быстрая и безопасная процедура, обычный венозный доступ должен быть обеспечен как можно скорее.
Перед установкой и в/к, и в/в катетера кожа должна быть очищена и аспетически обработана. Катетер всегда следует устанавливать асептически, фиксировать к телу пациента и защищать от загрязнения из окружающей среды повязкой. Место установки катетера следует осматривать и очищать не реже раза в день, при загрязнении или нарушении функционирования катетер следует как можно скорее заменить. Аналогично, осмотр катетера требуется при отечности, повышении температуры кожи или болезненности конечности дистальнее места установки катетера.
Рисунок 1. Алгоритм «ABC» для оценки проходимости дыхательных путей, функций дыхания и кровообращения. Указан необходимый порядок действий. *Сердечно-легочная реанимация
Рисунок 2. Сосудистый доступ – ключевая процедура у котят в критическом состоянии, и внутривенные катетеры по возможности следует фиксировать.
Лечение шока
Шок определяют как системное снижение выработки клетками богатых энергией соединений (АТФ), которые используются для большинства метаболических процессов в клетке. Чтобы вырабатывать АТФ, клетки должны получать и метаболизировать кислород. Таким образом, решающее значение для производства АТФ имеют адекватное функционирование клеток и поступление кислорода в ткани (DO2). Показатель DO2 зависит от ряда физиологических факторов, в том числе от сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови.
По этиологии шок можно классифицировать на гиповолемический (или сопровождающийся спазмом сосудов), распределительный (или сопровождающийся расширением сосудов), кардиогенный, метаболический, гипоксический (Таблица 2).
В отделении неотложной помощи чаще всего встречаются гиповолемический и распределительный виды шока, и далее мы будем в основном рассматривать их лечение. Основная цель – восстановить объем циркулирующей крови и максимизировать DO2 с помощью инфузионной терапии. В основном ее проводят в/в, хотя иногда можно использовать и в/к доступ.
Таблица 1. Преимущества и недостатки различных методов введения кислорода.
В ветеринарной медицине для лечения гиповолемического или распределительного шока используются кристаллоиды (изо- или гипертонические) или синтетические коллоиды.
Кристаллоиды – семейство растворов, содержащих электролиты. Их подразделяют на изотонические, по осмолярности соответствующие крови пациента, и гипертонические, с более высокой осмолярностью. Изотонические кристаллоиды действуют путем увеличения объема циркулирующей крови, а механизмы действия гипертонического солевого раствора изучены недостаточно (повышение сократимости миокарда, улучшение микроциркуляции, иммунорегуляция). Препараты изотонических кристаллоидов различаются по составу электролитов и буферу.
Коллоиды – это взвесь макромолекул в кристаллоидном растворе. К ним относятся и растворы Гетастарч (препараты гидроксиэтилкрахмала). Эти макромолекулы характеризуются большим количеством замен гидроксиэтильных групп на «скелете» молекулы глюкозы и классифицируются по степени замещения и молекулярной массе. Поскольку они вызывают значительное коллоидное осмотическое давление и, следовательно, увеличивают объем циркулирующей крови в большей степени, чем сам по себе объем введенного раствора, их было предложено использовать для лечения шока. Кроме того, химическая сложность их молекулы обеспечивает их медленное разрушение, поэтому они дольше задерживаются в кровотоке. Однако есть и минусы: эти препараты дороги, в ряде исследований у человека показан риск повреждения почек. Также они могут у человека и животных дозозависимо вызывать коагулопатию (главным образом снижение функции тромбоцитов). Поэтому синтетические коллоиды следует с осторожностью использовать при риске повреждения почек, на фоне коагулопатии или при потребности в хирургическом вмешательстве.
Рекомендации по дозированию представлены в Таблице 3. Начать лечение шока следует быстро – по возможности, в течение 20 минут после его выявления.
Анамнез
У владельца следует собрать подробный анамнез, чтобы понять его мотивы обращения к ветеринарному врачу. Важно отметить возраст животного и описать его рацион. При неправильном кормлении (недостаточная калорийность или редкие кормления) у котят могут развиться обезвоживание, гипотермия, гипогликемия. Особенно велик риск этих осложнений у очень молодых животных и котят без матери. Также важно выяснить происхождение пациента, поскольку некоторые животные, приобретенные в крупных или плохо организованных питомниках, могут страдать инвазией значительным количеством токсокар (Toxocara), ленточных червей (Dipylidium), власоглавов (Trichuris), либо эктопаразитов (например, блох). Следует записать сроки проведения профилактических процедур (дегельминтизации и вакцинации), оценить наличие кашля, чихания, рвоты или диареи. Следует также изучить вероятность воздействия распространенных токсичных для кошек веществ (например, цветов рода Lilium или Hemerocallis, этиленгликоля, лекарств, родентицидов, и т. д.).
Таблица 2. Классификация видов шока.
Рисунок 3. При затрудненном венозном доступе в проксимальный отдел плечевой или бедренной кости можно установить внутрикостный катетер, как показано на рисунке.
Рисунок 4. Котенок с установленным внутрикостным катетером.
Полный физикальный осмотр
После триажа и проведения необходимой неотложной терапии следует выполнить полное физикальное обследование. У новорожденных сохранность сознания можно оценить по вокализации, при этом громкий звук свидетельствует о патологии. Также хорошими показателями сохранности сознания служат подвижность и способность сосать молоко. Обезвоживание – частое сопутствующее заболевание у котят, и его оценивают по тургору кожи и влажности слизистых рта и глаз. Важно отметить, что стандарты оценки обезвоживания у взрослых кошек нельзя без изменений применять к молодым кошкам; порог для диагностики обезвоживания в этой возрастной группе должен быть ниже. Признаком тяжелого обезвоживания служат любое снижение тургора кожи и сухость слизистых.
Таблица 3. Руководство по подбору объема и типа жидкостей для лечения шока*.
Следует тщательно осмотреть полость рта, поскольку у животных с «волчьей пастью» ухудшается общее состояние, нарушена способность глотать молоко, возможны признаки респираторного дистресса. В некоторых случаях тяжелой диареи при осмотре также можно обнаружить выпадение прямой кишки (Рисунок 5). Следует незамедлительно измерить ректальную температуру, чтобы исключить переохлаждение, часто выявляемое у таких пациентов. При рождении ректальная температура равна 35,2–37,0°C, и к возрасту 28 дней возрастает до 38,5°C (1,2). При аускультации органов грудной полости нередко выявляют физиологические шумы в сердце, хотя в этой возрастной группе также возможны врожденные заболевания сердца. Физикальный осмотр позволяет получить важную информацию, необходимую для принятия решения о проведении дополнительных диагностических и терапевтических вмешательств.
Рисунок 5. При тяжелой диарее у котят может возникнуть выпадение прямой кишки.
Экстренные лабораторные исследования
Лабораторные исследования могут дать ценную информацию, дополняющую данные анамнеза и осмотра. Важно помнить, что при получении слишком большого объема крови для анализа у котенка может развиться анемия; поэтому нужно использовать только небольшой объем крови и проводить только необходимые исследования. У котят для ведения часто встречающихся состояний полезно определить гематокрит (объем осажденных эритроцитов, PCV), общий белок, и уровень глюкозы в крови. Такие исследования, как правило, недороги и позволяют быстро получить широкий спектр данных; к примеру, у молодых кошек часто развиваются анемия и гипогликемия. Врачу следует помнить, что, хотя у взрослых животных рефрактометрическое измерение относительной плотности (ОП) мочи позволяет получить ключевую информацию для оценки концентрационной способности почек, у котят почки неспособны концентрировать мочу, поэтому оценивать функцию почек по ОП малоэффективно.
Если можно получить достаточный объем крови и имеются соответствующие клинические показания, следует провести общий анализ крови с подсчетом эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. При биохимическом анализе можно оценить функцию почек и печени. Следует использовать нормальные значения для данной возрастной группы, а в идеале – для используемого анализатора, как показано в Таблице 4 (1,2).
«
Таким образом, лечение заболеваний кишечника лучше начинать с изменения диеты, поскольку это не нарушает микробиоту кишечника
Ян С. Суходольский
Часто встречающиеся клинические состояния
Анемия
Анемия у котят развивается часто, причем нередко в результате явной инвазии паразитами, особенно блохами. Индуцированная блохами анемия изначально может быть регенеративной, но на более поздних этапах прогрессировать до нормоцитарной нормохромной нерегенеративной анемии. Анемия у котят может дополнительно усугубляться несбалансированным рационом; часто встречается дефицит железа и витамина B12. Если анемию не удается объяснить заражением блохами, следует провести обследование, аналогичное таковому у взрослых животных, и классифицировать анемию как регенеративную или нерегенеративную, нормоцитарную или микроцитарную, нормохромную или гипохромную. Причиной могут быть снижение образования эритроцитов (например, апластическая анемия, ретровирусная инфекция), кровопотеря (например, при кровоизлиянии, заражении блохами), разрушение эритроцитов (например, иммунное или вследствие интоксикации цинком). При обследовании котят по поводу анемии важно провести исследование на вирус лейкоза кошек (FeLV) (3).
Таблица 4. Нормальные значения параметров общего анализа крови и биохимического анализа у котят и молодых кошек (1).
Гипогликемия
Гипогликемия развивается часто из-за высокой метаболической потребности в глюкозе и ограниченной способности к глюконеогенезу, а также вследствие выведения глюкозы из организма почками. Ключевое значение для профилактики гипогликемии и гипотермии у котят и молодых кошек имеет адекватное питание. Новорожденных следует ежедневно взвешивать, чтобы убедиться в достаточном приросте массы тела (Рисунок 6). Необходимо удостовериться в том, что животное может питаться самостоятельно – до и после каждого кормления следует взвешивать и пациента, и корм, чтобы подтвердить и количественно оценить его потребление. Животных следует кормить часто, высококалорийной диетой, с учетом потребностей их организма; новорожденных следует кормить каждые 2-4 часа, а котят более старшего возраста можно кормить 3-4 раза в день. Если животное отказывается или не способно проглатывать пищу самостоятельно, можно кормить его через зонд (хотя, если зонд непреднамеренно попадет в трахею, это может привести к катастрофическим последствиям). Беременным и кормящим кошкам диету также следует подбирать с учетом метаболических потребностей их организма, чтобы обеспечить выработку молока достаточного качества.
Гипогликемия может проявляться угнетением, ступором, комой, судорожным приступом. У пациентов, малых по размерам, получение крови может быть затруднено, и у котят с тяжелой степенью угнетения, комой или судорогами гипогликемию приемлемо диагностировать и лечить без исследования. Если, несмотря на адекватные диету и согревание, клинические проявления не ослабевают или рецидивируют, следует исключить вызывающие гипогликемию заболевания. Экстренная терапия гипогликемии может достигаться путем в/в или в/к введения глюкозы/декстрозы (0,25-0,5 мг/кг).
Растворы декстрозы часто бывают в 50% концентрации (500 мг/мл), поэтому они гипертонические; чтобы уменьшить раздражение, их нужно развести стерильной водой (в соотношении по крайней мере 1:1). Животным, не способным есть корм самостоятельно, может потребоваться дополнительная поддерживающая гидратация декстрозой с достижением окончательной концентрации 2,5-5% (25-50 мг/мл). При отсутствии сосудистого доступа временной терапией может быть натирание десен кукурузным сиропом, чтобы обеспечить всасывание жидкости через слизистую, пока не удастся обеспечить сосудистый доступ.
Рисунок 6. Новорожденных котят следует ежедневно взвешивать, чтобы убедиться в том, что они набирают вес, и при снижении веса незамедлительно принимать меры.
Гипотермия
Площадь поверхности тела у котят большая, а вес небольшой, и терморегуляция «созревает» только в возрасте около 4 недель, поэтому у котят младше одного месяца повышен риск гипотермии. Новорожденных животных следует кормить молоком от самки того же вида и активно согревать (ИК-лампа, одеяло с циркулирующей теплой водой, электрический греющий коврик, теплые водяные грелки и т. д.), стараясь не допускать поверхностных ожогов. Необходимо убедиться в том, что животное надлежащим образом питается, и корректировать количество корма соответственно возрасту животного.
При гипотермии (меньше 34,4°C) необходимо активно согревать пациента одним из упомянутых выше устройств. Температуру тела также можно повысить клизмой с теплой водой. При в/в введении жидкости, особенно для лечения шока, жидкость важно подогреть. В процессе увеличения температуры тела следует контролировать параметры перфузии у пациента, поскольку по мере восстановления просвета периферических сосудов (после вазоконстрикции, вызванной холодом) могут развиться клинические проявления шока.
Рисунок 7. У котят младшего возраста часто развиваются рвота или диарея, которые без лечения могут быстро привести к тяжелой дегидратации.
Обезвоживание
Обезвоживание у новорожденных и животных младшего возраста встречается часто из-за ряда физиологических особенностей, включая высокое отношение площади поверхности тела к его объему, незрелость концентрационной функции почек, высокую скорость метаболизма, малый объем жировой ткани. В целом обезвоживание обусловлено избыточной потерей жидкости на фоне ее недостаточного поступления, и ветеринарное вмешательство должно быть направлено на исправление этого дисбаланса. Избыточные потери соли и воды в этой категории пациентов часто вызваны рвотой и диареей (Рисунок 7). Частые инфекционные причины энтерита у молодых кошек включают инвазию такими паразитическими простейшими, как Giardia spp., Cystoisospora spp., Tritrichomonas foetus, Cryptosporidium felis. Также энтерит и задержку роста в этой возрастной группе кошек могут вызывать гельминты: токсокары (рода Toxocara), ленточные черви (Dipylidium) и власоглавы (Trichuris), а также широкий спектр различных видов бактерий, например, родов Salmonella, Clostridium, Campylobacter. Также, особенно у невакцинированных животных, может развиться парвовирусная инфекция (панлейкопения кошек). Клинически этот синдром очень напоминает аналогичную патологию, встречающуюся у собак, и характеризуется тяжелым гастроэнтеритом и лейкопенией (4).
Особенности в сравнении со взрослыми пациентами
Ежедневная инфузионная терапия
Как и у взрослых животных, у котят вначале следует устранить шок, и только затем составлять план ежедневного введения жидкости. Шок следует лечить струйным вливанием жидкости (болюсное введение), как описано выше. При стабильном состоянии для составления ежедневного плана инфузионной терапии следует учитывать следующие три важнейших элемента:
(i) поддерживающая доза, покрывающая незаметные потери (с дыханием, с нормальной выработкой мочи и кала).
(ii) дефицит соли и жидкости или дегидратация; выявляется на основании физикального осмотра и выражается в процентах от массы тела.
(iii) анормальные продолжающиеся или значимые потери жидкости, например, при рвоте или диарее.
У котят, в том числе новорожденных, благодаря более высокой скорости метаболизма и более высокому общему содержанию воды в организме в сравнении со взрослыми животными, потребности в поддерживающем введении жидкости выше, чем у взрослых кошек. Норма инфузионного раствора для котят составляет 3-6 мл/кг/час, причем для новорожденных она должна быть наибольшей.
При обезвоживании следует оперативно начинать регидратацию, в идеале в течение 2-4 часов после обращения к врачу. Например, котенку весом 100 г с обезвоживанием приблизительно на 8% можно назначить 8 мл изотонического раствора кристаллоида в виде вливания продолжительностью около 2 часов. Целесообразно использовать раствор Рингера лактата, поскольку для молодых животных лактат может быть хорошим источником энергии (5).
Количественно оценить анормальную длительную потерю жидкости может оказаться трудно. Рвотные массы или кал при диарее можно взвесить, а диурез свыше нормальных 1-2 мл/кг/час можно определить, взвесив подстилку (например, можно использовать впитывающие пеленки). Чтобы измерить диурез точно, можно установить мочевой катетер, но у очень мелких животных это часто оказывается невозможно технически.
Независимо от данных расчетов, пациентов следует осматривать по крайней мере три раза в день, выявляя клинические признаки шока, обезвоживания или гипергидратации, и затем оперативно соответствующим образом корректировать планы инфузионной терапии.
2 
20 мин
